美国医生自由执业乐园将何去何从？

数据显示，美国共有230,187名自由执业医生，其中，52.8%为独立行医，37.1%为2～5名的医生团队，6.3%为6～9名的医生团队，3.7%为10名或以上的医生团体。

美国医生团队行医的起源可追溯到1864年明尼苏达州梅奥诊所的成立，梅奥诊所行医模式的成立犹如催化剂，促使在1900年至1915年间美国中西部成立了6个医生团队，而往后的十年间，又有106个医生团队应运而生，其中33个是来自中西部。1926年至1932年间，由于美国经济大萧条，在此期间全国只有17个新的医生团队成立。1935年后，医生团队数量的增长才变得稳固而持续。

几十年来，医生独立行医或者以小团体的方式行医一直是美国医生行医方式的主流，然而自从奥巴马医改实施以来，这种行医模式逐步在萎缩，原因包括独立运营成本的增加及管理的复杂性、医院大量招聘医生、联邦医保消减报销比例、引进新技术如安装电子病历系统的成本等。著名管理咨询公司Accenture估算，现今美国只有1/3的医生可以算得上是真正的独立行医，“独立”的意义在于合伙开业或拥有所有权。据SK&A，ACegedimCompany2012年底的数据，美国共有230，187名自由执业医生，其中，52.8%为独立行医，37.1%为2～5名的医生团队，6.3%为6～9名的医生团队，3.7%为10名或以上的医生团体。2012年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在其医生收费表中重新定义了医生团队，即必须是25名或以上执业医生组成的团队才被称为医生团队。

大医生团队/医生管理机构

所谓的大医生团队，是指那些能够提供跨区服务甚至在全国范围内提供服务的医生团队，这些团队往往是专科团队，他们的优势在于与医疗保险公司之间有谈判议价的能力，并有较强的购买力，人员管理上精简，并能及时引进先进技术和病人管理工具等。

医生管理机构有两种主要形式，一种是医生加盟第三方医生管理协会，这些协会的作用在于保证医生独立行医的前提下，整合财务和临床服务的功能，对外以一个整体的形式为医生代言。另一种是营利性的医生管理公司，近来呈现出增长趋势，他们主要购买和经营医生的服务，并与医院直接签订合同，私募基金主要是参与这类公司的投资。

虽然至今都没有明确的数据显示医生团体的整合，但一家财务顾问公司MossAdams有过报道，在2008年至2012年间，专业医生团队的并购和私募投资翻了两倍。2008年共发生125例并购，上市或私募投资案，2010年该数据上升至240例，2011年达260例。这一切的发生均源于联邦“病人保护和平价医疗法案（ACA)”的推行，医院，医生团队，诊所等都希望借此扩大规模效益和降低成本。例如，2011年，CogentHMG(Hospitalists注ManagementGroup)与院派医生管理集团（HospitalistsManagementGroup)合并，变成全国最大的私营院派医生管理公司，Cogent在全国与130家医院签订了合同。IPC，也是一家院派医生管理公司，它在2011年以聘用或其它方式与1，200名院派医生建立了合同关系。Mednax，一家医生管理公司，旗下有1，400名从事新生儿和儿科的医护人员，外加400名麻醉医生和500名麻醉护士。

受聘医院

美国医院协会做的一个调研显示，2000至2012的十年间，医院聘用医生的比例上升了32%。著名医生猎头和顾问公司MerrittHawkins的内部资料显示，从2011年4月至2012年3月的一年中，该公司为医院，医疗集团和小型医生团队招聘的2，700名医生中，只有2%是准备独立行医或者与现有独立行医的医生组成合作伙伴关系的，相比2004年，这个比例为42%；63%却是为医院招聘医生，而2004年该比例仅为11%。

同样，2011年美国心脏病学院的一份调研显示，40%的医院在过去的两年内已经并购了医生团队或者尝试过并购，20%正在寻找未来的并购机会。在这过程中，院派医生的数量从1990年代的1，000名上升至2011年的30，000名。

医生和医院的关系通常有三种：1）医生作为法人直接与医院签订合同提供服务或者通过中介公司如医生管理公司与医院签合同并提供服务。2）医院直接聘用医生，对医生来说，被医院聘用可以减少成本开销，收入有保障；对医院来讲，有了足够的医生源，既保证了临床服务质量和人员供给，又有了充足的病源，且可增加与保险公司间的谈判优势。3）医生团队和医院一起组建新公司，如合资公司等，增强与医疗保险公司的竞价谈判，达到财务和临床服务一体化，例如共建门诊中心可以增加医院的收入，同时消除与这类独立运营的医生诊所之间的竞争。

无疑，上述的第一种合作方式长期以来一直占领主导地位，但近年来呈明显下降趋势。原因不一而足，但值得一提的是由于联邦医保对于不同服务机构所给予的报销比例不同也促成医院招聘更多的医生。比方说，在2011年，对于同样是15分钟疾病评估和管理的医生访问，医保付给医院门诊医生的钱就比独立执业医生的钱多，因为医院会把场地费用等成本算入，因而对同样的服务收取更高的费用，这样保险公司和病人都得花更多的钱，因对病人来说，保险的共付部分明显增加了。在Medpac递送给国会的一份报告中指出了这一现象，并称，如果这种情况不改变的话，至2020年将会给联邦医保增加$20亿的花费。这一收费的差异会鼓励医院只需要购买更多的医生团队，而无需做其它任何的服务改变。

根据90代的经验，医院聘用医生也不见得会成功，医院也许并不能获得他们所期望的利润，甚至还会亏损。新英格兰医学杂志2011年为此发表了一篇分析文章指出，在医院聘用一名医生的头三年时间内，由于医生需要时间去适应新的系统，医院为此将为一名医生一年损失$15万至$25万。90年代的经验还告诉医院，自从聘用医生后，医生的工作效率会有所下降。为此，医院现在采用的薪酬模式是配给医生固定薪水外加绩效奖金。

与保险公司结盟

保险公司与医生团队结盟旨在调整医保覆盖面和服务模式，并更好地控制成本。一些分析家指出，鉴于目前医改提倡的“医疗之家”（MedicalHome)与“责任制医疗机构”(AccountableCareOrganizations，ACO)模式，从强调预防，随访和减少住院出发，医生发现他们的财务和专业兴趣与保险公司更为接近，但是否与医生合作仍需取决于保险公司愿意拿出多少权利来和医生一起分享并做决定。

最近的一些保险公司和医生团队的结盟包括：加州一家大保险公司-联合健康保险公司（UnitedHealthcare)在2011年购买了位于加州橙县最大的医生团队，MonarchHealthCare的管理部门。信诺（Cigna)保险公司在美国7个州有20个与医生团队的并购计划。位于宾夕法尼亚州的Highmark公司，为蓝十字/蓝盾系统内的主要保险公司，与WestPenn.Allegheny医疗机构，一家由医生管理的多科别的医生团队也在洽谈并购事宜。

医疗服务模式改变

在“病人保护和平价医疗法案”的推动下，医生，医院及其它医疗服务机构都倾向于组建新的服务模式“责任制医疗机构”。凡是医生团队，医生管理机构，或者独立执业医生只要符合美国卫生和公共服务部(HealthandHumanServices，HHS)的要求都可以加入责任制医疗机构。责任制医疗机构的工作模式即与医疗服务支付单位，包括联邦医保，商业保险等签订合同，然后对既定的人群提供协调持续的医疗服务，如果服务成本低于预期，且符合HHS的各项质量指标，那责任制医疗机构就可与支付单位一起分享结余部分。在联邦医保的共同节省计划中，政府与责任制医疗机构签订合同，期望这些机构可以对整体人群的健康及医疗服务质量担起责任来，彼此间能够进行更有效的协调和沟通，这些机构还必须在财务和组织架构上融成一体。

业内专家指出，责任制医疗机构的产生将对整个行业带来深远的影响，摩根斯坦利在2011年6月的一份分析报告中指出，责任制医疗机构将促进医疗行业的整合，随着越来越多的医生签约医院及其它服务机构，独立执业的医生比例一年会下降1%~3%；虽然一开始责任制医疗机构是由医院组织发起的，但逐渐也出现了由医生团队和保险公司组成的责任制医疗机构。

除此之外，在“病人保护和平价医疗法案”中还包括另外的条款，其中的一个模式就是“医疗之家”(MedicalHome)，即由全科医生全权负责为患者与各级医疗服务机构作协调沟通，以期提高医护质量，降低费用；另一个模式为联邦医保的“捆绑式支付”，即医疗服务计费与整体治疗结果相关联，法案给予了医生们组成合作医疗关系，或者与保险公司及管理式医疗计划结盟的权利。政府问责司（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）做过的调查显示，如果没有医生们的参与，“捆绑式支付”模式就很难开展得起来。

一些分析家预测，目前的改革与90年代不同，由于大方向是朝着医疗整合的方向进行，所以会持续得比较久。举例来说，私募资金开始进入医疗行业，他们投资的目标是那些能够整合资源为医疗机构提供管理服务或者派送医生的公司。贝恩公司在最近的一份报告中预测，医生及其服务将被投资者看好。一位贝恩集团的分析师提到，公司的策略会围绕着与责任制医疗机构相关，包括跨越传统界限的投资，比如联合健康集团（UnitedHealthGroup）对MonarchHealthcare的收购等。

医生的礼宾服务

虽然医疗服务的整合是大势所趋，但是却又一部分医生面对医改压力选择了礼宾服务，即医生只接收较少数量的病人，按收取固定年费的方式来提供医疗服务；病人因此可以得到更优质的服务，比方说看医生的时间延长，做更深度的检查，以及其它预防性和随访的服务等。由于医生采用这种方式来行医，必将导致每年看诊的病人数量减少，这对原本医生供给的短缺又带来了新的挑战。所幸到目前为止，以这种方式行医的医生数量不多。2010年由芝加哥大学和乔治城大学的研究者为Medpac作的一份研究显示，至少有756名医生目前按这种方式在行医，收费范围在$600至$5，400之间，平均收费$1，500至$2，000。这些被采访的医生说他们现在每年看100个至425个病人不等，相对以前的模式却要看2，000个以上的病人。大的区域性医生礼宾服务集团包括MDVIP，位于佛罗里达州的博卡拉顿（BocaRaton)以及位于纽约的ConciergeChoicePhysicians.

一些州已经对医生的礼宾服务在做审核，看他们的收费是否符合政府以及保险公司的政策等。例如，礼宾医疗服务只能针对：1）医生选择退出联邦医保并且在两年内没有治疗过医保病人；2）医生只对非联邦医保覆盖的病人服务。

综上所述，我们可以领略一下美国医生行医方式的演变和相关的变革因素，包括医生生活方式的改变，联邦政府激励政策的影响，以及各种医疗资源整合的模式。随着中国政府鼓励民营资本介入医疗行业，市场化运作空间的提升，医生自由执业的话题不断地升温，希望这篇文章能给中国的医疗同行们提供些参考价值。

注解：

Hospitalists：院派医生，指在医院里帮助患者协调医护的医生，代替家庭医生者。