美国与中国在医疗方面最大的差别就是在与医疗的规范化程度。有序的规范化能够保持较高医疗水平的稳定性和地区之间平衡。下面我们就先从美国病历的书写规范学习。

Q&A

什么是SOAP?

SOAP笔记是关于患者的信息，有固定的模式，要按照特定的顺序进行编写。 SOAP笔记用于记录患者的入院记录，病史和其他信息。 许多医院使用电子医疗记录，这些记录通常将信息插入到SOAP格式的模板。 大多数医疗临床医生，包括护士、职业治疗师都使用SOAP笔记。 作为一名医学生，也需要学会使用SOAP笔记格式。

SOAP形式目的是为了规范患者信息的标准格式。 如果每个人都使用不同的格式，那么在查看病人的图表时可能会感到困惑。 SOAP说明由四个部分组成，包括主观，客观。诊断和治疗计划。

SOAP形式组成？

SOAP笔记的每个部分都包含着特定的内容，具体如下：

Subjective：SOAP注释都以主观部分开始。这是指由患者口头表达的主观观察，例如关于症状的信息。这被认为是主观的，因为没有办法来衡量信息。例如，两名患者可能会经历相同类型的疼痛。一个病人可能会说这是他们生命中最痛苦的一次，而另一个病人可能会说这只是中度疼痛。

当考虑在您的SOAP笔记的主观部分包含什么时，需要考虑以下的细节。每个单词代表记录症状时要考虑的问题，具体如下：

☉ Onset：从问诊开始时确定患者的症状。
☉ Location：如果存在疼痛，位置是指身体的哪个部位受伤。
☉ Character：疼痛的类型，如刺伤，暗沉或疼痛。
☉ Alleviating factors：确定是否有什么方法 能减轻或消除症状。
☉ Radiation：除了疼痛的主要来源，还有其他的牵连部位吗？
☉ Temporal patterns：时态模式是指症状是否具有一定的规律，如每天晚上发生。
☉ Symptoms associated：除主要症状外，确定是否还有其他症状。

Objective：SOAP笔记的第二部分涉及客观观察，这意味着你可以通过测量，看到，听到，感觉或嗅觉等因素。这应该包括生命体征，如脉搏，呼吸和温度的部分。还应包括来自体检的信息，包括颜色和感觉到的任何畸形。 SOAP说明的客观部分还可包含其他检查诊断治疗，如实验室工作和X射线。

Assessment：SOAP笔记的下一部分是诊断。确定患者的诊断或病情。包含简要的病史概括，鉴别诊断的分析和病史的进展。

Plan：SOAP笔记的最后一部分是治疗计划，指的是如何解决患者的问题。这涉及要对每一个鉴别诊断提出应对方法，它也可能包括规定的治疗，如药物治疗或手术治疗，以及包含对病人下次门诊的时间或注意事项的提醒。

总结

SOAP的格式可能看起来非常地复杂，但是一旦熟练了SOAP的格式，写病历就会变得非常简约与便捷。每次写病历之前，先组织好自己的语言，花几分钟思考自己所要编写的内容，省去不必要的描述。而且，记住你是在将你的案例介绍给其他医疗保健专业人员，必要的医学术语是可以被接受的。组织好简洁的语言后，你应该可以在5分钟内就能完后一个SOAP病例的编写。

美国病例模板

文:Lucy
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