老年科 Fellowship Match的情况： 很多program，包括很有名很好的program 都有空余，比如UCLA 有十二个位置，去年有两个位置没有招满，fellowship其实每年都在调整，可能以后会把这个位子cut掉。 可以做一下老年科，到你想去的大学，大的医院。有很多东西要学，这一年的fellow，没有时间做兼职，不是说排班有多紧，主要还是有很多东西要学。

我是内科的，有说法，老年科收入比primary care还低，因为我们一个病人花的时间要长。还好，在2016年十二月，有新的Coding and billing policy, 我们知道，看病人的pay是根据你的coding。现在新的规则，可以给新的报销，将来的话，pay的可能会比primary care 要多一点。 现在还没有看到效应，做老年科恐怕不能拿大钱，但是我知道的pay的也都不低。

老年科和IM有什么不同？

1）我们更侧重认知功能的test。每个病人都要做cognitive test.

2）要面对老年病人的复方用药（polypharmacy）问题。很多病人是二三十种药一齐吃，要兼顾肝肾心功，要仔细评估benefit vs risk factor, 还要考虑life span.

3) （社会心理问题）Psycho-social issue：老年病人depression的临床表现都有自己的特点。

4）皮肤疾病，非常普遍，总要皮肤科会诊。

5）Fall, 是老年人死亡的首要原因，要考虑各种预防。

6） HemOnc疾病，要看什么肿瘤，prognosis怎样，是否值得治疗。

7）Malnutrition（营养）问题，尤其在养老院, 要注意palliative care and hospice care. 到了养老院，我们都测albumin level，看是否malnutrition，很多病人没有办法称重的， 我们可以检测臂围。

8）疼痛，老年人对疼痛感知要比成年人少。 疼痛也会引起引起很多后续的问题，比如delirium, sleep disorder，depression等等，处理和普通IM不一样。总之，老年科的着重点和内科还是不同的。很多新的东西要学。

在老年科工作体会

在我申请residency之前，实际我想做儿科的，后来Match到内科。工作中，我觉得我很喜欢老年科。

1）其实和小孩子一样的，有的老人无法告知他的感受。

2）老年病人需求多的交流，我们的病人更appreciate 你和他talk。

3）然而，更多的是和病人家属交流。跟家属交流的艺术，在IM training的时候很少，在老年科的时候就多了。

我现在做fellowship的时候，有很多training的机会。比如前段时间我们做了Simulation training（模拟训练），给了个病人，肝硬化晚期，已经不能够liver transplantation（肝移植），又近期腹膜炎，我们actor到门诊你该怎么交代病情和预后他，说服他签DNR/DNI （POLST），病人的goal of care （5 Wishes） 是什么的? 谈话是有套路的。

另外一个病人自我感觉良好，他的女儿比较担忧memory loss。这个病人在小区里开车，迷路了，自己说是因为天太黑。其实，是Alzheimer 的症状。他的moca test很低，符合dementia diagnosis（痴呆），你如何把diagnosis（诊断）告诉他？如果你直接告诉病人，他会觉得非常shock，这在临床上，经常遇到，该不该把他的driver license收走呢？汇报DMV呢？

比如加州一个老太太，dementia，driver license没有被收走，导致一个四十岁男人死亡，病人家属状告primary care doctor没有报告cognitive dysfunction。 目前，12个州，包括加州，是必须汇报给DMV的。DMV再给病人做一系列test，这时候有些病人的driver license可能就被吊销了。

老年科的job market包括：

1）hospitalist， 7 day 7 off, take care of inpatient. 有些医院有Geriatric Unit，有些没有。 实际上老年病人处理是不一样的。很多专科医生，都很喜欢hospitalist有一些老年科的background。

2）还可以做 primary care，比如home based，home visit。与病人可以形成一种非常好的关系，相互信任，就像18世纪时老式的医生。这也是我为什么选这个专业的原因。

记得，有个病人是九十九岁了，天天坐在那，我和我一个senior去他家，发现他的左腿是肿的，赶快送到医院，发现是DVT，这例子让我看到home based primary care有多重要。很不幸现在Insurance company不给reimburse 这个home visit的费用的。 VA系统，有一套非常成熟的payment系统，还有一些医院，是自己去找funding，由这些funding 去support，也是做得很艰难。你的付出和收入可能不成正比。

3）还可以去nursing home。

4）老年专科的training有一部分palliative care和hospice care. 所以毕业可以做相关工作。Palliative care包括inpatient 和outpatient。 Palliative care 是帮助病人reach goal of care是辅助治疗。 这个和hospice是不一样的，hospice 通常只收预期六个月life span的， 只是comfort care。以前的收Hospice care criteria很低，现在升高了，不然，生命超高预期的时间，Hospice care就赔钱了。

Palliative care有自己的fellowship。老年科可以去考一个certificate，也可以做一部分hospice 和一部分palliative care。

不做fellow，同样可以去考board，不像cardio，pulmonary， GI等。 如果想做palliative 这些专业，也可以不做fellow，直接考。

我觉得home visit， 还有nursing home 工作 压力不那么大。你在Primary care，十五分钟看病人，你花的时间要比十五分钟多的多。你要花时间看病历，问病史，写notes，仔细go through medication list。 Home base 的care，你实际花了三十分钟，你会觉得很轻松，和病人的talk也罢，medication list，你会很轻松的go through。你可以在病人家里对着药瓶看。你得到的都是第一手资料。也可以和护士一起去。 病人在家里对你的态度和office对你的态度截然不同。在诊所会hide很多东西，在家里像主人一样展示给你，你到家里，有些问题问都不需要问，用不用walker啊，卧室安全不安全啊等等一目了然。

收入？

举例，homebased的primary care，时间非常flexible，有的病人，三个月visit一次，举例，一天看五六个home visit 病人， 再在四个nursing home里去做medical director，还做part time primary care 。 只要你愿意做，不会比primary care 低，但是花的时间可能多。

选择了这一行，和病人的生活息息相关。一个69岁病人，摔倒在一个rug上，起不来，躺在那里13个小时，最后横纹肌溶解导致肾衰，多功能衰竭，死亡。很让人痛心的病例。也许，我们的一个决定或者措施，都会对病人有无比的影响。

申请Fellow准备及Fellow的生活：

1）住院医第二年开始准备。我的一位Attending建议我做老年科，我个人也很喜欢，于是就选择到老年科做elective，去了四个星期，这四个星期非常好，当时大开眼界。

2）做Elective要选他们不太忙的时候，别人有时间教。

3）老年科对Research 没什么要求，不像Cardiac, HemOnc.

4）推荐信要有住院医项目的PD, Chairman给就行了，大牛不重要。

5）面试时，主要看你能不能融入program，别人看你舒不舒服。面试时候，你又要shining，但滔滔不绝不见到好。要用故事打动别人。 是你的passion，你为什么要做，为什么喜欢。给他们充足的理由，让他们认识到，这个人将来一定是一个很好的老年科医生。

6）Fellow决定于，你想不想去大学啊，relocation之类。

7）老年科天天的工作是什么？基于inpatient or outpatient. 有的有老年科unit可能会忙一点，就算再忙，大部分也是被PA, hospitalist cover ，但是要on call。

我所在的项目，没有geriatric unit，我的inpatient很少。outpatient朝九晚五。半天半天的，一半时间给ＶＡ。我还定期去nursing home，是最轻松的地方。你一个小时可以看很多病人。但一定要小心，nurse 放的医嘱一定要检查，出错是医生的责任。我所有的Holiday都是可以休的，一年下来，我很轻松，能够花时间陪我的家人，这是非常高兴的一点 （不是所有program都这样，一定要问 里面在读的fellow一天工作是什么样的，加以判断。）　

8）最大的挑战，和家人打交道，和儿科很像。儿科家人比老年科更加好处理一点，是非常配合的。老年科的病人，打电话找家属，要打无数次电话，记得要把每一次通话都做记录。还有Elder abuse，你一旦有怀疑，要报告APS。 Adult abuse很多的，很让人痛心。

9）还有一些相关的亚专业，geriatric psychiatry, geriatric neurology之类。

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