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我在老年科当住院医,遇到的美国老人

老年科 Fellowship Match的情况: 很多program,包括很有名很好的program 都有空余,比如UCLA 有十二个位置,去年有两个位置没有招满,fellowship其实每年都在调整,可能以后会把这个位子cut掉。 可以做一下老年科,到你想去的大学,大的医院。有很多东西要学,这一年的fellow,没有时间做兼职,不是说排班有多紧,主要还是有很多东西要学。

我是内科的,有说法,老年科收入比primary care还低,因为我们一个病人花的时间要长。还好,在2016年十二月,有新的Coding and billing policy, 我们知道,看病人的pay是根据你的coding。现在新的规则,可以给新的报销,将来的话,pay的可能会比primary care 要多一点。 现在还没有看到效应,做老年科恐怕不能拿大钱,但是我知道的pay的也都不低。

老年科和IM有什么不同?

1)我们更侧重认知功能的test。每个病人都要做cognitive test.

2)要面对老年病人的复方用药(polypharmacy)问题。很多病人是二三十种药一齐吃,要兼顾肝肾心功,要仔细评估benefit vs risk factor, 还要考虑life span.

3) (社会心理问题)Psycho-social issue:老年病人depression的临床表现都有自己的特点。

4)皮肤疾病,非常普遍,总要皮肤科会诊。

5)Fall, 是老年人死亡的首要原因,要考虑各种预防。

6) HemOnc疾病,要看什么肿瘤,prognosis怎样,是否值得治疗。

7)Malnutrition(营养)问题,尤其在养老院, 要注意palliative care and hospice care. 到了养老院,我们都测albumin level,看是否malnutrition,很多病人没有办法称重的, 我们可以检测臂围。

8)疼痛,老年人对疼痛感知要比成年人少。 疼痛也会引起引起很多后续的问题,比如delirium, sleep disorder,depression等等,处理和普通IM不一样。总之,老年科的着重点和内科还是不同的。很多新的东西要学。

在老年科工作体会

在我申请residency之前,实际我想做儿科的,后来Match到内科。工作中,我觉得我很喜欢老年科。

1)其实和小孩子一样的,有的老人无法告知他的感受。

2)老年病人需求多的交流,我们的病人更appreciate 你和他talk。

3)然而,更多的是和病人家属交流。跟家属交流的艺术,在IM training的时候很少,在老年科的时候就多了。

我现在做fellowship的时候,有很多training的机会。比如前段时间我们做了Simulation training(模拟训练),给了个病人,肝硬化晚期,已经不能够liver transplantation(肝移植),又近期腹膜炎,我们actor到门诊你该怎么交代病情和预后他,说服他签DNR/DNI (POLST),病人的goal of care (5 Wishes) 是什么的? 谈话是有套路的。

另外一个病人自我感觉良好,他的女儿比较担忧memory loss。这个病人在小区里开车,迷路了,自己说是因为天太黑。其实,是Alzheimer 的症状。他的moca test很低,符合dementia diagnosis(痴呆),你如何把diagnosis(诊断)告诉他?如果你直接告诉病人,他会觉得非常shock,这在临床上,经常遇到,该不该把他的driver license收走呢?汇报DMV呢?

比如加州一个老太太,dementia,driver license没有被收走,导致一个四十岁男人死亡,病人家属状告primary care doctor没有报告cognitive dysfunction。 目前,12个州,包括加州,是必须汇报给DMV的。DMV再给病人做一系列test,这时候有些病人的driver license可能就被吊销了。

老年科的job market包括:

1)hospitalist, 7 day 7 off, take care of inpatient. 有些医院有Geriatric Unit,有些没有。 实际上老年病人处理是不一样的。很多专科医生,都很喜欢hospitalist有一些老年科的background。

2)还可以做 primary care,比如home based,home visit。与病人可以形成一种非常好的关系,相互信任,就像18世纪时老式的医生。这也是我为什么选这个专业的原因。

记得,有个病人是九十九岁了,天天坐在那,我和我一个senior去他家,发现他的左腿是肿的,赶快送到医院,发现是DVT,这例子让我看到home based primary care有多重要。很不幸现在Insurance company不给reimburse 这个home visit的费用的。 VA系统,有一套非常成熟的payment系统,还有一些医院,是自己去找funding,由这些funding 去support,也是做得很艰难。你的付出和收入可能不成正比。

3)还可以去nursing home。

4)老年专科的training有一部分palliative care和hospice care. 所以毕业可以做相关工作。Palliative care包括inpatient 和outpatient。 Palliative care 是帮助病人reach goal of care是辅助治疗。 这个和hospice是不一样的,hospice 通常只收预期六个月life span的, 只是comfort care。以前的收Hospice care criteria很低,现在升高了,不然,生命超高预期的时间,Hospice care就赔钱了。

Palliative care有自己的fellowship。老年科可以去考一个certificate,也可以做一部分hospice 和一部分palliative care。

不做fellow,同样可以去考board,不像cardio,pulmonary, GI等。 如果想做palliative 这些专业,也可以不做fellow,直接考。

我觉得home visit, 还有nursing home 工作 压力不那么大。你在Primary care,十五分钟看病人,你花的时间要比十五分钟多的多。你要花时间看病历,问病史,写notes,仔细go through medication list。 Home base 的care,你实际花了三十分钟,你会觉得很轻松,和病人的talk也罢,medication list,你会很轻松的go through。你可以在病人家里对着药瓶看。你得到的都是第一手资料。也可以和护士一起去。 病人在家里对你的态度和office对你的态度截然不同。在诊所会hide很多东西,在家里像主人一样展示给你,你到家里,有些问题问都不需要问,用不用walker啊,卧室安全不安全啊等等一目了然。

收入?

举例,homebased的primary care,时间非常flexible,有的病人,三个月visit一次,举例,一天看五六个home visit 病人, 再在四个nursing home里去做medical director,还做part time primary care 。 只要你愿意做,不会比primary care 低,但是花的时间可能多。

选择了这一行,和病人的生活息息相关。一个69岁病人,摔倒在一个rug上,起不来,躺在那里13个小时,最后横纹肌溶解导致肾衰,多功能衰竭,死亡。很让人痛心的病例。也许,我们的一个决定或者措施,都会对病人有无比的影响。

申请Fellow准备及Fellow的生活:

1)住院医第二年开始准备。我的一位Attending建议我做老年科,我个人也很喜欢,于是就选择到老年科做elective,去了四个星期,这四个星期非常好,当时大开眼界。

2)做Elective要选他们不太忙的时候,别人有时间教。

3)老年科对Research 没什么要求,不像Cardiac, HemOnc.

4)推荐信要有住院医项目的PD, Chairman给就行了,大牛不重要。

5)面试时,主要看你能不能融入program,别人看你舒不舒服。面试时候,你又要shining,但滔滔不绝不见到好。要用故事打动别人。 是你的passion,你为什么要做,为什么喜欢。给他们充足的理由,让他们认识到,这个人将来一定是一个很好的老年科医生。

6)Fellow决定于,你想不想去大学啊,relocation之类。

7)老年科天天的工作是什么?基于inpatient or outpatient. 有的有老年科unit可能会忙一点,就算再忙,大部分也是被PA, hospitalist cover ,但是要on call。

我所在的项目,没有geriatric unit,我的inpatient很少。outpatient朝九晚五。半天半天的,一半时间给VA。我还定期去nursing home,是最轻松的地方。你一个小时可以看很多病人。但一定要小心,nurse 放的医嘱一定要检查,出错是医生的责任。我所有的Holiday都是可以休的,一年下来,我很轻松,能够花时间陪我的家人,这是非常高兴的一点 (不是所有program都这样,一定要问 里面在读的fellow一天工作是什么样的,加以判断。) 

8)最大的挑战,和家人打交道,和儿科很像。儿科家人比老年科更加好处理一点,是非常配合的。老年科的病人,打电话找家属,要打无数次电话,记得要把每一次通话都做记录。还有Elder abuse,你一旦有怀疑,要报告APS。 Adult abuse很多的,很让人痛心。

9)还有一些相关的亚专业,geriatric psychiatry, geriatric neurology之类。

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