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向梦想出发的疯狂“大叔”USMLE Step1考经分享(上篇)

2016-12-15
终于接到了USMLE-Step1的考试成绩。是一个我可以接受的水平,在平日的自测区间之内。应该说多个题库的模拟测试挺准,考前自测都是在210-240之间。这次既没有令人惊喜的超水平发挥,也没有懊恼无比的马失前蹄。事实上,我异常平静的拿到了成绩单。此刻,距离我毅然决绝的上交辞职报告已过去一段日子,情感的波澜早已平复。然而回望这一年多的风雨心路,仍禁不住要将些许感念投诸于文字,算做人生新起点的第一个足迹吧!


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我是什么时候开始想考USMLE的呢?其实,在2011年我刚到美国当Post-doc的时候,我就已经有过这样的想法,然而只是转念即逝。那时自认为临床水平不错,有着和国内许多临床医生一样的信念:国内的病源多,病例量大,病种复杂,国内临床医生见多识广,水平绝对不比欧美医生差。在美国当Post-doc的主要想法还是镀镀金,能发个几篇SCI文章就行了。比较幸运的是,我找的美国老板是个临床影像医生,主要做神经影像,我有机会和美国临床医师打交道。我当时做临床科研,日常工作就是接收病例的影像片,对影像进行后处理及分析。当和美国老板一起分析病例的时候我惊异的发现,他的临床知识非常扎实,作为神经影像科医生,他对神经内科的理解绝对不在我之下,而他就比我大4岁。刚开始我认为他只是个异类,然而后来常常参加科室里举加的Interesting Case conference,渐渐发现科室里的大多数Attending医师都具备非常广博的临床知识体系,而我仍只将这归功于他们的日常工作并不繁忙,能有大把的时间在继续教育上。现在想起来,这样的想法是多么的幼稚和武断!


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2012年回到北京,回到我学习、工作了十余年的医院,并很快在科室当上副主任,负责二线工作。由于见识过美国医师的临床水平,认识到自已的不足,有心恶补一下早已忘却的基础知识和业已生疏的大内科,加上科里一位老主任一直鼓励我们去读英文原著。本着从难从严要求自已的原则,我第一次接触了USMLE,从此便走上了这条不归之路。


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客观的说,刚开始接触USMLE时,主要目的还是为了提高二线和英语水平。然而在学习了一段时间之后,我终于明白了为什么欧美的临床培训体系要远优于国内,为什么欧美临床医师的未来上升空间要远强于国内临床医生。渐渐的,我坚定下来决心,鼓起勇气开始正式备考。


USMLE考试考什么?


美国的USMLE考试分为Step 1,Step 2CK, Step 2CS和Step 3四个阶段,内容由基础逐渐过渡到临床,主要目的是以考带学,全面建立医学知识体系。我这次考过的Step 1以基础知识为主,包括医学统计、免疫、生化与分子生物、微生物、病理、药理和病理生理等临床医学的基础课程。Step 1考试完全建立在临床资料上的推理与提问,考点都是与临床密切相关的基础理论,主要是解答为什么会有相应的病理改变、临床现象和药理作用等。这点和国内的医学生基础理论阶段的教育完全不一样。或许是我本科毕业太早,或许现在国内教育的理念已有所改进。但至少在那时,我体会到的是,基础与临床课程是完全割裂的两大阵营。尤其是生物化学、病理生理和药理学这几门医学生最为头痛的课程。


然而在Step1的复习中,这几门却变成了我的最爱,真正让我体验到了基础医学在临床知识体系建立中的重要性。比如,在免疫学中,真正理解细胞免疫与体液免疫的差别后,才知道免疫抑制剂在细胞免疫为主的自身免疫相关性疾病中重要作用。而很多国内神经内科医生,还停留在看到免疫相关疾病,即使是细胞免疫相关,仍反复使用大剂量丙种球蛋白冲击的这种错误观念。只有真正理解丙酮酸的代谢通路,才知道对于长期饮酒的患者,如果出现低血糖,不能先补充葡萄糖,而是应该先补充维生素B1,否则补充进去的葡萄糖因为缺乏B1的作用,不能完成三梭酸循环,而转向无氧代谢,形成乳酸堆积性代谢性酸中毒,可能造成病人死亡。只有真正了解凝血因子2、7、9、10和蛋白C,S的半衰期差别,才能知道,对于蛋白C缺乏引起的高凝状态,早期使用华法林会短时间内加重高凝,引起皮肤缺血性坏死,必须要先用肝素类药物做为桥接治疗才能有效避免这一现象。


我也利用这一系列的知识,在临床工作中学以致用且屡试不爽。比如,有个自身免疫相关性脑炎的患者,长期在我的专家门诊复诊,之前用的抗癫痫药一直控制的挺不错,但是近2-3个月反复出现痫性发作。患者用药规律,药量也没有变化,体重也保持稳定。但在仔细询问病史后我发现,患者重新开始吸烟了。Step1中明确说过,吸烟可以增强P450酶的作用,而几乎所有的抗癫痫药物,都是P450酶的底物,这就意味着吸烟可以加快抗癫痫药物的代谢,患者痫性发作增多的原因也就找到了。果然,患者严格戒烟后,痫性发作得到了良好的控制。


此时我已知道,欧美医生的培养体系是多么的严谨严格且科学实用。渐渐的,一个看起来极为疯狂的想法在我心中萌发了:我要去考USMLE,我要努力拿到美国执业医师执照。刚开始和身边的好朋友和家人交流时,大家都觉得我的确病的不轻。的确,在外人看来,我身处北京中心城区的三甲医院,同时是医院里最年轻的副主任和副主任医师之一,医院的重点培养对象,SCI论文和基金一堆,还破格拿到了博导的资格,职业前景非常不错,有必要去吃这个苦冒这个险吗?


然而这个想法已经在心中已经深深的扎根下来,我所需要的,只是说服自已。其实形成充要条件还是容易的,新一轮的国家改革给了我辞职的可能和保障;国内医疗大环境和医院科室的内部环境也给了我辞职的理由。就连北京的雾霾和女儿的成长也成就了我众多的借口。的确应了那句话:不爱可以有太多的理由。



结语:决定全身心投入USMLE考试的他,将如何开展高效有序的复习?明天将为给你揭晓。




—— Gabriel写于2016年12月